Η ΠΕΡΙΤΟΝΑΪΚΗ ΚΑΚΟΗΘΕΙΑ ΚΑΙ Η ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΗΣ

Η περιτοναϊκή κακοήθεια δεν είναι τόσο ασυνήθης, διότι ήδη κατά την στιγμή της πρώτης διάγνωσης συνυπάρχει σε ποσοστό 10-15% των όγκων της κοιλίας και της πυέλου, ενώ κατά τις υποτροπές σε ποσοστό περίπου 58%.

Η μεμβράνη αυτή αποτελείται από δύο στιβάδες: η μία καλύπτει την εσωτερική επιφάνεια του τοιχώματος της περιτοναϊκής κοιλότητας (και λέγεται τοιχωματικό περιτόναιο), η άλλη στιβάδα καλύπτει τα σπλάγχνα και τα σταθεροποιεί ως προς το τοίχωμα της περιτοναϊκής κοιλότητας (σπλαγχνικό περιτόναιο). Μεταξύ των δύο περιτοναϊκών στοιβάδων υπάρχει κοιλότητα που ονομάζεται περιτοναϊκή κοιλότητα. Εντός αυτής της κοιλότητας υπάρχει υγρό το οποίο δρα ως λιπαντικό. Αυτο επιτρέπει στις δύο στιβάδες να γλιστράνε η μία πάνω στην άλλη. Με αυτόν τον τρόπο διευκολύνεται έτσι την ενεργητική και παθητική κίνηση των κοιλιακών οργάνων.

Πώς δημιουργείται η περιτοναϊκή κακοήθεια;

Η περιτοναϊκή κακοήθεια αντιποσωπεύει ένα προχωρημένο εξελικτικό στάδιο διαφόρων όγκων που αναπτύσσονται σε διάφορα ενδοκοιλιακά όργανα, όπως το έντερο, οι ωοθήκες, η σκωληκοειδής απόφυση, το στομάχι, το πάγκρεας και το συκώτι. Επιπλέον υπάρχουν όγκοι – ευτυχώς σπανιότεροι – που αναπτύσσονται κατευθείαν απ’το περιτόναιο (Μεσοθηλίωμα, Ψευδομύξωμα).

Μεσοθηλίωμα του περιτόναιου:

Αποτελεί ένα σπάνιο όγκο, με συχνότητα εμφάνισης 2/1.000.000/χρόνο. Αντιπροσωπεύει περίπου το 10-20% ανά 2.000 νέα περιστατικά μεσοθηλιώματος που καταγράφονται ετησίως στις Ηνωμένες Πολιτείες. Η συχνότητα εμφάνισής του είναι συνεχώς αυξανόμενη και συνδέεται στενά με την έκθεση σε αμίαντο.

Ψευδομύξωμα του περιτόναιου:

Είναι ένας πρωτοπαθής όγκος που συνήθως εξορμάται από την σκωληκοειδή απόφυση. Έχει διάμεση επιβίωση από 6 έως 10 χρόνια με την κλασική αντιμετώπιση. Το κύριο χαρακτηριστικό της είναι ότι γεμίζει η κοιλιά με απεριόριστες ποσότητες ενός κολλοειδούς υγρού – μύξας. Η θεραπεία εκλογής που μπορεί να προσφέρει 20ετή επιβίωση έως και πλήρη ίαση είναι η κυτταρομειωτική χειρουργική και η εφαρμογή της HIPEC.

Όλα τα ενδοκοιλιακά και ενδοπυελικά όργανα μπορεί να προσβληθούν από ένα όγκο. Ωστόσο τη μεγαλύτερη συχνότητα έχουν το ορθό, το στομάχι και η ωοθήκες.

Ορθοκολικός καρκίνος:

Αποτελεί τη δεύτερη σε συχνότερη κακοήθεια στο γενικότερο πληθυσμό σε συχνότητα 47,7/100.000 στους άνδρες και 36,2/100.000 στις γυναίκες. Ο ορθολογικός καρκίνος αυξάνει σε συχνότητα κατά τα τελευταία χρόνια, εξαιτίας ιδιαίτερα του κακού τρόπου διατροφής.

Καρκίνος στομάχου:

Φαίνεται να έχει στενή αιτιολογική σύνδεση με τις διατροφικές συνήθειες. Ο κίνδυνος εμφάνισης αυξάνεται σε άτομα που καταναλώνουν μεγάλες ποσότητες κονσερβοποιημένων τροφών και σε μικρότερο ποσοστό φρούτα και λαχανικά.

Καρκίνος ωοθηκών:

Ο πρωταρχικός παράγοντας κινδύνου είναι η κληρονομικότητα με συχνότητα εμφάνισης 5-10% του πληθυσμού. Γυναίκες που έχουν πρώτο βαθμό συγγένειας (μητέρα, αδερφή, κόρη), με άτομο που προσβλήθηκε από καρκίνο των ωοθηκών είναι σε αυξημένο κινδύνο να αναπτύξουν κάποια στιγμή το ίδιο πλεόνασμα.

Κατά την επέκταση της νόσου, τα καρκινικά κύτταρα φθάνουν και διασπείρονται στην περιτοναϊκή μεμβράνη που καλύπτει τα ενδοκοιλιακά και ενδοπυελικά όργανα (σπαγχνικό περιτόναιο). Εφόσον ξεπεραστεί αυτός ο “φραγμός”, τα καρκινικά κύτταρα έχουν τη δυνατότητα να προχωρήσουν στην ενδοκοιλιακή κοιλότητα, με τη βοήθεια του περιτοναϊκού υγρού.

Στην περίπτωση του μεσοθηλιώματος όπου προσβάλλεται απευθείας το περιτόναιο, τα καρκινικά κύτταρα διασπούν την περιτοναϊκή μεμβράνη και διαχέονται στο περιτοναϊκό υγρό. Τα καρκινικά κύτταρα που θα βρεθούν στο περιτοναϊκό υγρό, μπορεί να επιβιώσουν ή να πεθάνουν ανάλογα με τα θρεπτικά συστατικά που περιέχονται στο υγρό αυτό. Τα κύτταρα αυτά τείνουν να συσσωρεύονται σ’εκείνα τα σημεία όπου το περιτοναϊκό υγρό ανακυκλώνεται μέσω επαναρρόφησης. Έτσι δημιουργούν συσπειρώσεις που όλο και μεγαλώνουν σε μέγεθος, διασπείρονται σε όλη την κοιλιακή χώρα. Αυτό ξεκινάει το μηχανισμό της καρκινωμάτωσης που έχει σαν αποτέλεσμα την περιτοναϊκή κακοήθεια.

Πού μπορεί να εφαρμοστεί η μέθοδος;

Χάρη στην πολυπλοκότητα της επέμβασης, έχει καταστεί δυνατό να αλλάξουμε την φυσική ως τώρα εξέλιξη της πάθησης των ασθενών με μεσοθηλίωμα και ψευδομύξωμα περιτοναίου καθώς και άλλων περιπτώσεων περιτοναϊκής καρκινωμάτωσης. Παρά ταύτα, η μέθοδος απαιτεί τη συνδυασμένη δράση ιατρικής ομάδας καθώς και τη χρήση εξειδικευμένων ιατρικών μηχανημάτων. Για το λόγο αυτό δεν είναι όλα τα ιατρικά κέντρα εξειδικευμένα να πραγματοποιούν τέτοιου είδους επεμβάσεις.

Σήμερα η περιτοναϊκή κακοήθεια μπορεί να αντιμετωπιστεί θεραπευτικά μέσω του συνδυασμού χειρουργικής παρέμβασης και υπέρθερμης ενδοπεριτοναϊκής χημειοθεραπείας.

Η εξέλιξη και η διαθεσιμότητα των διαφόρων θεραπειών και πρωτοποριακών μεθόδων στον χειρουργικό και φαρμακευτικό τομέα επιτρέπει τη δυνατότητα να αντιμετωπίσουμε την περιτοναϊκή κακοήθεια με αποτελεσματικό τρόπο. Η καλύτερη δυνατή θεραπευτική προσέγγιση, συνδυάζει την χειρουργική παρέμβαση και την ενδοπεριτοναική υπέρθερμη χημειοθεραπεία. Το θεραπευτικό σχήμα οργανώνεται σε δύο στάδια. Πρωταρχικά, γίνεται η χειρουργική αφαίρεση της νόσου. Κατόπιν η “έκπλυση” της περιτοναϊκής κοιλότητας με χημειοθεραπευτικά φάρμακα σε υψηλές συγκεντρώσεις. Σκοπός του δεύτερου σταδίου είναι η καταπολέμηση των κυκλοφορούντων ελεύθερων καρκινικών κυττάρων.

Η χειρουργική παρέμβαση και η ενδοπεριτοναϊκή υπέρθερμη χημειοθεραπεία αποτελούν ξεχωριστά αλλά εξίσου σημαντικά στάδια του ίδιου θεραπευτικού σχήματος. Ο συνδιασμός τους έχει αρκετά επιτυχή αποτελέσματα. Για να πετύχουμε τη μέγιστη θεραπευτική αποτελεσματικότητα, τα δύο στάδια θα πρέπει να γίνονται το ένα αμέσως μετά το άλλο. Στην πραγματικότητα, αν περάσει χρονικό διάστημα έστω και μιας εβδομάδας, η ενδοπεριτοναϊκή υπέρθερμη χημειοθεραπεία αποβαίνει μη αποτελεσματική, διότι τα ελεύθερα καρκινικά κύτταρα “παγιδεύονται” σε πολύ σύντομο χρονικό διάστημα μέσα σε νεόπλαστο ιστό όπου απορροφούνται, κρύβονται και γενικότερα προφυλάσσονται.

Τι είναι η περιτονεκτομή;

Ονομάζουμε περιτονεκτομή την χειρουργική αφαίρεση του όγκου και την καταστροφή είτε μέσω ηλεκτρικής διαθερμίας είτε μέσω υψηλής συχνότητας νυστεριού όλων των εστιών που είναι ορατές με νόσο. Η επέμβαση είναι μακρά και πολύπλοκη και μπορεί να διαρκέσει από 5 έως 12 ώρες. Η εισαγωγή στο νοσοκομείο γίνεται μια ή δύο μέρες πριν την επέμβαση. Η προεγχειρητική προετοιμασία περιλαμβάνει γενική κλινική / εργαστηριακή εξέταση / επεμβατική / απεικονιστική εξέταση στο θώρακα, την κοιλιά, την πυελό, όπως ακτινογραφία, CT τομογραφία, ΡΕΤ scan, σταδιοποιητική λαπαροσκόπηση, καρκινικοί, δείκτες κτλ. Την ημέρα προ της επεμβάσεως ο ασθενής υποβάλλεται σε προετοιμασία εντέρου καθαρτικά και σε χορήγηση προληπτικής αντιβίωσης.

Τι είναι η ενδοπεριτοναϊκή χημειοθεραπεία;

Εφόσον αφαιρεθεί χειρουργικά η νόσος, ότι έχει απομείνει απ’ αυτήν, μικροσκοπικά, ενδοκοιλιακά καταπολεμάται με ενδοπεριτοναϊκή χημειοθεραπεία. Ο βασικός στόχος αυτής είναι η εξάλειψη κάθε τυχόν εναπομεινάντων ελεύθερων καρκινικών κυττάρων. Πρόκειται για ένα εξειδικευμένο τρόπο χημειοθεραπείας όπου εφαρμόζει τη συνδυασμένη δράση φαρμακευτικής ουσίας και της χημειοθεραπείας που δρα εκλεκτικά στην περιοχή που μας ενδιαφέρει. Η ενδοπεριτοναική χημειοθεραπεία έχει αποδειχθεί εξαιρετικά αποτελεσματική, επειδή κατορθώνει να ξεπερνά τον «φραγμό» που εμποδίζει τα χημειοθεραπευτικά φάρμακα να δράσουν με τον καλύτερο δυνατό τρόπο όταν αυτά χορηγούνται από την φλεβική οδό. Η τεχνική αυτή συνδυάζει πολλαπλά αποτελέσματα, τα οποία αφενός οφείλονται στην υψηλή θερμοκρασία, απ’ την άλλη στην ανατομική θέση της επέμβασης.

Η υψηλή θερμοκρασία προσδίδει ιδιότητες ικανές να καταπολεμήσουν τον όγκο, διευκολύνει τη διείσδυση ορισμένων φαρμάκων στο εσωτερικό των κυττάρων και δυναμώνει συγχρόνως τη δράση της μέσα σε αυτά. Η ανατομική θέση της όλης επέμβασης (ενδοκοιλιακά) επιτρέπει την έκθεση της νόσου στα αντινεοπλασματικά φάρμακα σε υψηλές δόσεις. Έτσι, μειώνεται στο ελάχιστο τις γενικότερες ανεπιθύμητες δράσεις από αυτά. Η δόση μπορεί να είναι κατά εκατοντάδες (μερικές φορές χιλιάδες) φορές μεγαλύτερη από αυτή που χρησιμοποιείται σε ενδοφλέβια χορήγηση, γιατί λόγω του φραγμού του περιτοναίου δεν απορροφάται στην συστηματική κυκλοφορία.

Ποια είναι η επιρροή της υπερθερμίας στην αντινεοπλασματική δράση των φαρμάκων;

Η αποτελεσματικότητα της χημειοθεραπείας έχει ήδη αποδειχθεί στην αντιμετώπιση του μεσοθηλιώματος και στο ψευδομύξωμα του περιτόναιου (σπάνια νεοπλάσματα). Παράλληλα έχει αποδειχθεί αποτελεσματική και για την θεραπευτική αντιμετώπιση του καρκίνου του παχέος εντέρου, του στομάχου και των ωοθηκών. Περαιτέρω ερευνητικές μελέτες οι οποίες θα βοηθήσουν με τα συμπεράσματα τους στην πρόβλεψη καθώς και εξέλιξη των ανωτέρω παθήσεων είναι σε εξέλιξη.

Πώς πραγματοποιείται η επέμβαση;

Εκτελείται «έκπλυση» των ενδοκοιλιακών επιφανειών μέσω της τοποθέτησης τεσσάρων αντλιών. Οι τέσσερεις αυτές «κάνουλες» είναι συνδεδεμένες με εξωτερικό κύκλωμα που λειτουργεί ως αντλία. Δύο από αυτές χρησιμοποιούνται ως οδός εισαγωγής των φαρμάκων. Οι άλλες τοποθετούνται αντίστοιχα κεντρικά στην κοιλιακή χώρα και επιφανειακά στην πύελο και χρησιμεύουν για την επιστροφή του φαρμάκου. Το όλο διάλυμα του χημειοθεραπευτικού που κυκλοφορεί έχει περίπου θερμοκρασία 42° – 43° C, εξαιτίας του ειδικού συστήματος που το διατηρεί σ’ αυτήν τη θερμοκρασία.

Με την ενδοπεριτοναϊκή υπέρθερμη χημειοθεραπεία, τα χημειοθεραπευτικά φάρμακα μπορούν να χορηγούνται σε εξαιρετικά υψηλές συγκεντρώσεις.

Το χημειοθεραπευτικό διάλυμα παραμένει στην περιτοναϊκή κυκλοφορία για διάστημα περίπου μιάμισης ώρας με ροή πάνω από μισό λίτρο το λεπτό. Έτσι, επιτυγχάνουμε έκπλυση της κοιλότητας της κοιλίας καθ’ ολοκληρία με το φαρμακευτικό διάλυμα. Αυτό μας επιτρέπει να προσεγγίσουμε και τα τυχόν ελεύθερα καρκινικά κύτταρα. Μόλις ολοκληρωθεί η θεραπεία, το χημειοθεραπευτικό υγρό που χρησιμοποιήσαμε επαναποροφάται πλήρως εκτός της κοιλίας. Προτού ανοίξουμε και πάλι το κοιλιακό τοίχωμα, εκτελείται μια ακόμη έκπλυση της κοιλίας για περιτοναϊκή κάθαρση για περίπου 5 λεπτά. Κατόπιν, προχωρούμε στην διάνοιξη του κοιλιακού τοιχώματος και επιχειρούμε μια ακόμη έκπλυση της κοιλιακής κοιλότητας με χλιαρό φυσιολογικό ορό. Σε αυτό το στάδιο, με χειρισμούς των χεριών γίνεται προσπάθεια απομάκρυνσης τυχόν εναπομείναντων κομματιών ιστών (απ’ τη νόσο) ή θρόμβων.

Τμήμα του όγκου μπορεί να σταλεί στο εργαστήριο για καλλιέργεια των καρκινικών κυττάρων και να δοκιμαστεί η αποτελεσματικότητα διαφόρων χημειοθεραπευτικών φαρμάκων σε σχέση με αυτά. Με αυτόν τον τρόπο είναι δυνατόν να δοκιμάσουμε φάρμακα που αργότερα θα χρησιμοποιηθούν στη συστηματική χημειοθεραπεία και να παρακάμψουμε εκείνα που είναι μη αποτελεσματικά ή ενδεχομένως τοξικά.

Υπάρχει κίνδυνος ανεπιθύμητων παρενεργειών;

Η όλη επέμβαση αποτελεί ένα πολύ αυστηρό και επεμβατικό θεραπευτικό σχήμα. Απαιτεί παραμονή στο νοσοκομείο περίπου για 21 ημέρες (και ίσως 3 ημέρες στην μονάδα εντατικής θεραπείας). Όλη αυτή η θεραπευτική προσέγγιση, ωστόσο, δικαιώνεται σαν προσπάθεια απ’ τα ίδια τα αποτελέσματα της. Χάρη σ’ αυτόν τον τρόπο θεραπείας μπορούμε σήμερα να προσεγγίσουμε θεραπευτικά ασθενείς που μέχρι μερικά χρόνια πριν δεν είχαμε καν την δυνατότητα να κάνουμε κάτι ελπιδοφόρο.

Τα αποτελέσματα είναι πραγματικά αξιοσημείωτα λόγω της αυξημένης επιβίωσης των ασθενών αλλά και λόγω της καλύτερης ποιότητας της ζωής τους.

Υπάρχουν συγκεκριμένοι παράγοντες κινδύνου που συνδέονται με κάθε ένα απ’ τα δύο στάδια της θεραπείας. Κατά τη διάρκεια της μετεγχειρητικής πορείας, κάποιες επιπλοκές μπορεί να οδηγήσουν ξανά τον ασθενή στο χειρουργείο (όχι πάνω από 15% των περιπτώσεων). Κατά τον ίδιο τρόπο, ανεπιθύμητες ενέργειες που μπορεί να εμφανιστούν λόγω της χρήσης κάποιων συγκεκριμένων χημειοθεραπευτικών μπορεί να δημιουργήσουν περαιτέρω πρόβλημα στον ασθενή (όχι πάνω απ’ το 20% των περιπτώσεων).

Μετά το πέρας της θεραπείας, σε ορισμένες περιπτώσεις μπορεί να χρειαστεί να καλύψουμε τον ασθενή με περαιτέρω συστηματική χημειοθεραπεία.

Επικοινωνήστε με τον ιατρό ώστε να σας συμβουλεύσει σωστά σχετικά με τον τρόπο αντιμετώπισης που πρέπει να ακολουθήσετε.